Симптомокомплекс стриарного поражения

Симптомокомплекс стриарного поражения. В отличие от паллидарного, он может быть назван гипотонически-гиперкине­тическим. На фоне существующей в покое гипотонии мускула­туры возникают разнообразные непроизвольные насильственные движения, или экстрапирамидные гиперкинезы.

Если выключение pallidum влечет за собой обеднение дви­жениями и затруднение перехода из покоя в действие, то пора­жение striatum, растормаживая pallidum, вызывает появление двигательных автоматизмов, носящих диффузный, массовый ха­рактер. Данные филогенеза, роль стрио-паллидарной системы на предшествовавших ступенях эволюции объясняют- то, что эти патологические движения напоминают иногда отдельные эле­менты ползания, лазания, броска и т.д.

В противоположность паллидарной скованности движений, гипомимии и отсутствию физиологических сопутствующих дви­жений, при стриарных поражениях наблюдается часто двига­тельное беспокойство, быстрота, размашистость движений, оби­лие синкинезий, гримасничанье. Основными формами экстрапи­рамидных гиперкинезов являются следующие.

Атетоз, который наблюдается больше в дистальных отделах конечностей, например в кистях и пальцах рук. Наблюдаются медленные, извивающиеся, червеобразные движения с некото­рыми интервалами, во время которых конечность принимает неестественные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространенным, захватывая иногда всю муску­латуру тела. Есть основания предполагать, что атетоз возникает при поражении nuclei caudati.

Торсионный спазм представляет собой атетоз туловища. Он характеризуется перегибающими, иногда штопорообразными движениями туловища, возникающими при ходьбе, которая бы­вает часто значительно затруднена.

Хорея отличается от атетоза быстротой подергиваний: по­следние наблюдаются в различных мышечных группах, часто в проксимальных отделах конечностей, в лице. Характерна бы­страя смена локализации судороги: то подергиваются мимиче­ские мышцы, то мускулатура ноги, одновременно глазные мышцы и рука и т.д. В выраженных случаях больной стано­вится похожим на паяца. Часто наблюдается гримасничанье, причмокивание; расстраивается речь. Движения становятся размашистыми, избыточными, походка — «танцующей». Возможно, что хорея возникает при поражении наружного ядра nuclei len­ticularis (putamen) с одновременным вовлечением в процесс денто-рубральной системы (nucleus dentatus мозжечка и nucleus ruber).

Паркинсонизм

Характерным является отсутствие или уменьшение физио­логических содружественных или сопутствующих движений, синкинезий, существующих в норме и содействующих тому или иному основному движению. Так, у больных не наблюдается обычного размахивания руками в такт ходьбе, отсутствует на-морщивание лба при взгляде-вверх, нет разгибания в лучеза­пястном суставе при сжатии руки в кулак и т.д. Затруднен не только переход из покоя в движение, но обычно резко замедлены и все произвольные движения (брадикинезия). Все действия больной проделывает медленно, как бы с затруднением, напоми­ная своими движениями автомат.

Кроме описанных симптомов, при паллидарном поражении нередко имеет место своеобразное дрожание, которое наблю­дается в покое, выражено в дистальных отделах конечностей, иногда в нижней челюсти и отличается обычно малой амплитуд дои, частотой и ритмичностью. В отличие от мозжечкового ин­тенционного дрожания, появляющегося в движении и отсут­ствующего в покое, здесь типично наличие его в покое и умень­шение или исчезновение при движениях.

Описанный синдром паллидарного поражения носит еще на­звание паркинсонизма, или амиостатического симптомоком­плекса.

При отсутствии изменений со стороны сухожильных рефлексов конеч­ностей по другой причине при паркисонизме могут оживать так называемые аксиальные рефлексы и в первую очередь — группа рефлексов орального ав­томатизма (см. главу II). В значительной мере нарушаются рефлексы поло­жения или позы (постуральные рефлексы)[1].

---

[1] М. И. Аствацатуров описал наблюдающийся у больных паркинсонизмом своеобразный симптом «приставания» (акайрия): больные обнаруживают навязчивое стремление задавать несколько раз одни и те же вопросы, обра­щаются многократно за советами, просят сообщить им что-либо несуществен­ное или повторить уже сказанное и т. д.

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

1. Симптомокомплекс паллидарного поражения может быть назван гипертонически-гипокинетическим, так как основными чертами, характеризующими его, является повышение мышеч­ного тонуса и уменьшение подвижности, обеднение движениями.

Экстрапирамидная гипертония, или ригидность мускулатуры значительно отличается от таковой при пирамидном поражении. При паллидарной ригидности сопротивление, испытываемое исследующим при пассивных движениях, остается все время одинаковым от начала до конца движения, тогда как при цен­тральном параличе или парезе спастичность особенно велика в начале движения и заметно ослабляется в конце (симптом «складного ножа»). Паллидарная ригидность носит наименова­ние «восковидной». При пассивном разгибании предплечья, го­лени, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить иногда своеобразную прерывистость, ступенчатость растяжения мышц, носящую наименование симптомы «зубча­того колеса».

Гипокинезия, или олигокинезия, отнюдь не обусловливается наличием паралича; при исследовании обнаруживается, что про­извольные движения совершаются в достаточном объеме и с удовлетворительной мышечной силой. Основными являются ма­лоподвижность больного, резкое уменьшение двигательной ини­циативы, затруднение в переходе из покоя в движение. Больной, приняв определенную позу, долгое время сохраняет ее, хотя бы она была и неудобной, «застывает» в принятом положении, на­поминая собой статую или манекен.

Обычная поза больного достаточно характерна: спина со­гнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых, ки­сти — в лучезапястных, ноги — в коленных суставах (поза сги­бателей).

Походка замедлена, напоминает старческую, шаги мелкие. Двинуться вперед удается не сразу, но в дальнейшем больной может «разойтись» и двигаться быстрее. Зато остановиться бы­стро он не может: при необходимости или при приказании оста­новиться его все еще продолжает «тянуть» вперед (propulsio).

Мимика крайне бедна, лицо принимает застывшее, маскооб­разное выражение (гипомимия). Улыбка, гримаса плача при эмоциях возникает с запозданием, и также с замедлением лицо возвращается к обычной мимике.

Речь больных тиха, монотонна, глуха, без достаточных моду­ляций и звучности.

Поддержка общего мышечного тонуса

Одновременно с этим обеспечивалась поддержка общего мышечного тонуса, «готовность» сегментарного аппарата к дей­ствию, перераспределение тонуса мускулатуры при движениях.

При дальнейшей эволюции нервной системы ведущая роль в движениях переходит к коре головного мозга с ее двигатель­ным анализатором и пирамидной системой. Наконец, у человека возникают сложнейшие действия, носящие целенаправленный, производственный характер с тонкой дифференцировкой от­дельных движений.

Тем не менее стрио-паллидарная (экстрапирамидная) си­стема не утратила своего значения и у человека. Она лишь пе­реходит в соподчиненное, субординированное положение, обес­печивая «настройку» двигательных аппаратов, их «готовность к действию» (М.И. Аствацатуров) и необходимый для быстрого осуществления движения мышечный тонус.

Экстрапирамидная система у человека автоматически соз­дает тот фон «предуготованности», на котором осуществляются быстрые, точные, дифференцированные движения, обусловлен­ные деятельностью коры.

Как было отмечено выше, экстрапирамидная система де­лится на более древний ее отдел (palaeo-striatum, или pallidum) и новый, более поздний (neostriatum, или striatum). Соотноше­ния между ними такие же, какие существуют вообще между филогенетически более древними и новыми, более совершенными аппаратами: деятельность паллидарной системы тормозится и регулируется (субординируется) стриарной. Поэтому симптомы поражения паллидарного звена резко отличаются и во многом противоположны симптомам поражения стриарного отдела.

Striatum имеет тесные связи с pallidum

Striatum имеет тесные связи с pallidum. Центробежные пути начинаются от pallidum и направляются к substantia nigra, красному ядру, ядру Даркшевича, четверохолмию, оливам. От названных образований импульсы из экстрапирамидной системы следуют к сегментарным двигательным аппаратам и мускула­туре по нисходящим проводникам

1) от красных ядер по монаковскому пучку (tractus rubro-spinalis);

2) от ядра Даркшевича по заднему продольному пучку (fasciculus longitudinalis posterior) к ядрам III, IV, VI нервов и через его посредство к ядру вестибулярного нерва;

3) от ядра вестибулярного нерва по tractus vestibulo-spinalis;

4) от четверохолмия по tractus tecto-spinalis и др.

Импульсы из экстрапирамидной системы, равно как и из мозжечка и из пирамидной системы, притекают, следовательно, к клеткам переднего рога, где и заканчиваются все только что перечисленные проводники. Окончательный путь к мышце про­ходит через периферический двигательный нейрон.

Вследствие наличия указанной системы (рецепторы на пе­риферии — thalamus — strio-pallidum — центробежные экстрапи­рамидные пути — клетка переднего рога — мышца) осущест­вляется рефлекторная деятельность, касающаяся автоматизи­рованных, иногда довольно сложных движений. Благодаря включению в двигательную систему коры обеспечивается под­собное участие экстрапирамидных аппаратов в «произвольных» движениях.

Кроме разобранных связей, можно еще раз упомянуть о пу­тях к гипоталамической области (подкорковые центры висце­ральной иннервации).

В период, когда кора головного мозга еще не была развита, стрио-паллидарная система являлась главным двигательным центром, определяющим поседение животного. Чувствительные импульсы, притекающие из зрительного бугра, перерабатыва­лись здесь в двигательные, направляющиеся к сегментарному аппарату и мускулатуре. За счет стрио-паллидарных аппаратов осуществлялись диффузные, массовые движения тела доста­точно сложного характера: передвижение, плавание и др.

СТРИО-ПАЛЛИДАРНАЯ СИСТЕМА

К стрио-паллидарной системе относятся следующие анатоми­ческие образования: nucleus caudatus я nucleus lenticularis с его наружным ядром (putamen) и двумя внутренними (globus pallidus). Они расположены спереди и снаружи от зрительных буг­ров. По морфологическим особенностям, фило­генетической давности и функциональному значению стрио-паллидарную систему правильнее делить на систему striatum, или neostriatum, в которую входят nucleus caudatus и наружное ядро nuclei lenticularis — putamen, и pallidum, или palaeo-striatum, включающую globus pallidus (внутренние ядра nuclei lenticularus). К паллидарной же системе относятся черная субстан­ция — substantia nigra — и красные ядра, расположенные в нож­ках мозга.

Стрио-паллидум представляет важную составную часть вне-­пирамидных (экстрапирамидных) двигательных систем, начи­нающихся от коры головного мозга (главным образом от поля 6 в премоторной зоне) и связанных с рядом подкорковых и ство­ловых образований.

Основными путями, по которым проводятся импульсы к striatum и pallidum, являются проводники от зрительного бугра. По ним устанавливаются связи экстрапирамидной си­стемы не только с thalamus opticus, но через посредство того же зрительного бугра и с корой головного мозга. Этим путем (кора — thalamus opticus — strio-pallidum) происходит включе­ние экстрапирамидных аппаратов в систему «произвольных», корковых движений. Существуют и самостоятельные связи стрио-паллидарной системы с корой головного мозга; известны, например, кортико-паллидарные, кортико-нигральные и другие внепирамидные двигательные проводники.

Церебеллярные рас­стройства

При раздражении зрительного бугра возникают жестокие, подчас невыносимые боли в противоположной стороне тела. Ха­рактер этих «центральных» болей с трудом описывается боль­ными; чаще это — мучительное ощущение жжения, холода, не­стерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсивность их усиливается в зависимости от внешних раз­дражении и, особенно, эмоций. Нередко наблюдается повышен­ная аффективность, насильственный смех и плач. Возможно присоединение ряда вегетативных расстройств. Все эти сим­птомы легко объясняются ролью и значением зрительного бугра, о чем было сказано выше.

При раздражении зрительного бугра (возможно, при частич­ном поражении некоторых его ядер) возникают не только опи­санные своеобразные таламические боли, но и расстройства чувствительности на противоположной стороне тела, носящие характер гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения, неточность локализации его, иррадиация, длительное ощущение раздражения, или так называемое последействие, и т.д.).

Импульсы, исходящие из раздраженного зрительного бугра в направлении тесно связанной с ним стрио-паллидарной системы, могут иногда вызывать не­произвольные насильственные движения, или гиперкинезы, типа хореи или атетоза, описание которых дано ниже.

Наконец, в отдельных случаях могут присоединяться и церебеллярные рас­стройства, так как в зрительном бугре заканчиваются волокна от мозжечка и красных ядер.

При поражении зрительного бугра

Получаемые зрительным бугром чувствительные импульсы могут приобре­тать здесь ту или иную эмоциональную окраску. По М.И. Аствацатурову, зрительный бугор является органом примитивных аффектов и эмоций, тесно связанных с чувством боли; одновременно возникают реакции со стороны вис­церальных приборов (покраснение, побледнение, изменения пульса и дыхания и т.д.) и аффективные, выразительные двигательные реакции смеха и плача[1].

Симптомы поражения зрительного бугра

При поражении зрительного бугра могут возникать симп­томы выпадения его функций или симптомы раздражения.

В первом случае наблюдается (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности, как поверхностной, так и глубокой. Расстройства чувствительности более выражены в дистальных отделах конечностей; выпадения суставно-мышечного чувства выражены, обычно, особенно резко. Поэтому в анестезированных конечностях наблюдается и сенси­тивная гемиатаксия. Вследствие поражения подкорковых зри­тельных центров (corpus geniculatum laterale) возникает также и гемианопсия — утрата зрения в противоположных поражению полях зрения.

Наконец, при поражении зрительного бугра может наблю­даться парез мимической мускулатуры, тоже на противоположной стороне, сказывающийся только при эмотивных мимических движениях, например при улыбке или смехе. При движениях «по заданию» нарушений иннервации может не отмечаться.

---

[1] Зрительный бугор является центром лишь примитивных эмоций и аффек­тов. Основная роль принадлежит коре головного мозга, являющейся субстра­том высшей нервной деятельности человека. Возникающие при эмоциях веге­тативные реакции и аффективные выразительные движения осуществляются благодаря связям коры головного мозга со зрительным бугром.

Функция «субстрата сознания»

Некоторые исследователи (Пенфилд, Джаспер) приписывают этим «неспе­цифическим ядрам» зрительного бугра, как и ретикулярной формации ствола, функцию «субстрата сознания» и «высшего уровня интеграции» нервной дея­тельности. В концепции «центроэнцефалической системы» кора рассматривается лишь как промежуточный этап на пути сенсорных импульсов, текущих от пери­ферии к «высшему уровню интеграции» в межуточном и среднем мозге. Сто­ронники этой гипотезы, вступают, таким образом, в противоречие с историей развития нервной системы, с многочисленными и очевидными фактами, уста­навливающими, что тончайший анализ и сложнейший синтез («интеграция») нервной деятельности осуществляются корой головного мозга, которая функ­ционирует, разумеется, не изолированно, а в неразрывной связи с нижележа­щими подкорковыми, стволовыми и сегментарными образованиями.

N. с. nucleus caudatus; N. L. — nucleus lenticularis; gp. — globus. pallidus; Pat. — putamen; Th. — зрительный бугор; N. rub. — красное ядро, Tr. r. sp. — рубро-спиналъный пучок; Tr. cort. th. — tractus cortico-thalamicus; Subst. nigra — substantia nigra; Tr. tecto-sp. — tractus tecto-spinalis; 3. прод. пуч. — задний продоль­ный пучок; Яд. Даркш. — ядро Даркшевича.

На основании приведенных анатомических данных, а также существующих клинических наблюдений, функциональное зна­чение зрительного бугра можно определить в основном следую­щими положениями. Зрительный бугор является:

1) передаточной станцией для проведения в кору всех видов «общей» чувствительности, зрительных, слуховых и других раз­дражении;

2) афферентным звеном сложной подкорковой таламо-стрио-паллидарной системы, осуществляющей достаточно сложные автоматизированные рефлекторные акты;

3) через посредство зрительного бугра, являющегося подкор­ковым центром также и для висцерорецепция, осуществляется благодаря связям с гипоталамической областью и корой боль­ших полушарий автоматическая регуляция внутренних. процес­сов организма и деятельности внутренних органов.

Таламо-стрио-паллидарная система

Помимо названных уже связей, зрительный бугор имеет пути, связывающие его со стрио-паллидарной системой. Анало­гично тому, как thalamus opticus является на определенных эта­пах развития нервной системы высшим чувствительным цент­ром, стрио-паллидарная система была конечным двигательным аппаратом, осуществляющим до­статочно сложную рефлекторную деятельность.

Поэтому связи зрительного бугра с названной системой весь­ма интимны, и весь аппарат в це­лом может быть назван таламо-стрио-паллидарной системой с воспринимающим звеном в виде thalamus opticus и двигательным в виде стрио-паллидарного аппа­рата

О связях зрительного бугра с корой головного мозга — в на­правлении thalamus — кора уже было сказано. Кроме того, суще­ствует мощная система проводни­ков обратного направления, от коры головного мозга к зритель­ным буграм. Эти пути исходят из различных отделов коры (tractus cortico-thalamici); наиболее мас­сивным из них является тот, кото­рый начинается из лобной доли.

Наконец, следует упомянуть о связях зрительного бугра с подбугровой областью (hypothalamus), где сосредоточены подкор­ковые центры вегетативно-висце­ральной иннервации.

Связи ядерных образований таламической области весьма многочисленны, сложны и в деталях изучены еще недостаточно. В последнее время, главным образом на основании электрофизиологических исследований, предла­гается делить таламо-кортикальные системы на специфические (связанные с определенными проекционными зонами коры) и неспецифические, или диффуз­ные. Последние начинаются от медиальной группы ядер зрительного бугра (срединный центр, интраламинарные, ретикулярные и другие ядра).

Импульсы экстероцептивной чувствительности

Таким образом, к зрительному бугру притекают импульсы экстероцептивной чувствительности, воспринимающей раздра­жения извне (боль, температуру, прикосновения, свет и др.), проприоцептивной (суставно-мышечное чувство, чувство поло­жения и движения) н интероцептивной (от внутренних органов).

Такое средоточие всех видов чувствительности в зрительном бугре станет понятным, если принять во внимание, что на опре­деленных этапах эволюции нервной системы зрительный бугор был главным и конечным чувстви­тельным центром, определяющим общие двигательные реакции орга­низма рефлекторного порядка пу­тем передачи раздражения на цент­робежные двигательные аппараты.

С появлением и развитием коры головного мозга усложняется и совершенствуется чувствительная функция; появляется способность тонкого анализа, дифференцировки и локализации раздражении. Основ­ная роль в чувствительной функции переходит к коре головного мозга. Однако ход чувствительных путей остается прежним; возникает лишь продолжение их от зрительного буг­ра к коре. Зрительный бугор стано­вится в основном лишь передаточ­ный станцией на пути импульсов от периферии к коре. Действительно, существуют многочисленные таламо-кортикальные пути (tractus thalamo-corticales), те (в основном, третьи) нейроны чувствительности, которые были уже рассмо­трены в главе о чувствительности и о которых следует только кратко упомянуть:

1) третьи нейроны кожной и глубокой чувствительности (бо­левого, температурного, осязательного, суставно-мышечного чув­ства и др.), начинающиеся из вентро-латерального отдела зри­тельного бугра, проходящие через внутреннюю капсулу в область задней центральной извилины и теменную долю (рис. 55, VII);

2) зрительные пути от первичных зрительных центров (corpus geniculatum laterale — radiatio optica) или пучок Грасьоле, в об­ласть fissurae calcarinae затылочной доли (рис. 55, VIII),

3) слуховые пути от первичных слуховых центров (corpus geniculatum mediale) в верхнюю височную извилину и извилины Гешля (рис. 55, IX).

ЗРИТЕЛЬНЫЕ БУГРЫ

 

Продолжением мозгового ствола кпереди являются зритель­ные бугры, расположенные по сторонам. III желудочка

Зрительный бугор (thalamus opticus ) пред­ставляет собой мощное скопление серого вещества, в котором можно различить ряд ядерных образований.

Существует деление зрительного бугра на собственно thalamus, hupothalamus, metathalamus и epithalamus.

Thalamus — основная масса зрительного бугра — состоит из переднего, на­ружного, внутреннего, вентрального и заднего ядер.

Hypothalamus имеет целый ряд ядер, расположенных в стенках III желу­дочка и его воронке (infundibulum). Последняя весьма тесно связана с гипо­физом как в анатомическом, так и функциональном отношении. Сюда же отно­сятся сосковидные тела (corpora mamillaria).

Metathalamus включает в себя наружные и внутренние коленчатые тела (corpora geniculata laterale et mediale).

Epithalamus включает в себя эпифиз, или шишковидную железу (glandula pinealis), и заднюю комиссуру (comissura posterior).

Зрительный бугор является важным этапом на пути проведе­ния чувствительности. К нему подходят следующие чувствитель­ные проводники (с противоположной стороны).

1. Медиальная петля с ее бульбо-таламическими волокнами (осязание, суставно-мышечное чувство, чувство вибрации и др.) и спино-таламическим путем (болевое и температурное чувство).

2. Lemniscus trigemini — от чувствительного ядра тройнич­ного нерва (чувствительность лица) и волокна от ядер языкоглоточного и блуждающего нервов (чувствительность глотки, гортани и др., а также внутренних органов).

3. Зрительные тракты, заканчивающиеся в pulvinar зритель­ного бугра и в corpus geniculatum laterale (зрительные пути).

4. Латеральная петля, заканчивающаяся в corpus genicula­tum mediale (слуховые пути).

В зрительном бугре заканчиваются также обонятельные пути и волокна от мозжечка (от красных ядер).

Синдром Валленберга—Захарченко

 Синдром Валленберга—Захарченко (при закупорке ниж­ней задней мозжечковой артерии): на стороне поражения — па­ралич мягкого неба и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus), триада Горнера—Клода Бернара (поражение симпа­тических волокон), вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия); на противоположной стороне — выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спино-таламических волокон) на туловище и конечностях; диссоцииро­ванное расстройство чувствительности на лице чаще бывает на стороне очага (поражен нисходящий корешок тройничного нерва). Некоторые варианты описаны В.В. Михеевым.

 Синдром Мийара — Гублера (hemiplegia alternans facialis) — очаг поражения в нижнем отделе моста; наблюдается пе­риферический паралич лицевого нерва на стороне поражения, центральный паралич противоположных конечностей.

Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento-facialis) — то же, с присоединением поражения n. abducentis или па­ралича взора в сторону очага. К обоим синдромам (5 и 6) мо­жет присоединиться вследствие поражения чувствительных пу­тей гемианестезия на противоположной очагу стороне.

Синдром Вебера. Очаг в основании ножки мозга, захваты­вающий пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. ocu­lomotorii: поражение n. oculomotorii на стороне очага, централь­ный паралич лица, языка и конечностей на противоположной стороне.

Синдром Бенедикта. Очаг на том же уровне, но располо­женный более дорсально, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается паралич n. oculomotorii на стороне очага, гемитремор (интенционный); иногда экстра­пирамидный гемигиперкинез в противоположных конечностях (синдром Клодта).

И здесь возможно за счет вовлечения в процесс чувствитель­ных проводников присоединение чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне.

Поражение мозжечка и мозжечковых ножек

Поражение мозжечка и мозжечковых ножек ведет к атактическим симптомам на стороне поражения. Исключением яв­ляется поражение передних ножек после их перекреста и крас­ных ядер: в этих случаях мозжечковые симптомы наблюдаются на противоположной стороне.

4. Двухсторонние очаги в продолговатом мозге, если не вле­кут за собой смерти, дают в числе других симптомов бульбар­ные параличи; двухсторонние же надъядерные процессы (пора­жение обоих tractus cortico-bulbares) вызывают псевдобульбарный симпто­мокомплекс.

5. Очаги в области моста в числе других симптомов часто сопровож­даются параличом взора в сторону очага, иногда сочетанным поворотом глаз в противоположную сторону — deviation conjugee, нистагмом при взгляде в стороны. Очаги в области четверохолмия могут сопровождаться параличом взора вверх и вниз, верти­кальным нистагмом.

Остановимся на рассмотрении неко­торых альтернирующих (перекрест­ных) синдромов.

1. Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и харак­теризуется сочетанием периферическо­го паралича n. hypoglossi с централь­ным гемипарезом противоположных конечностей.

2. Синдром Авеллиса — то же, с присоединением к поражению XII нер­ва периферического паралича мягкого нёба и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага.

3. Синдром Шмидта — периферическое поражение XII, IX, Х и XI нервов в сочетании с центральным парезом противопо­ложных конечностей.

Возможно присоединение к гемипарезу на противоположной стороне гемианестезии (поражение, кроме пирамидных, и чув­ствительных путей); либо при сохранности базальной части и незатронутых, следовательно, пирамидных путях наличие пере­крестной гамианестезии без двигательных пирамидных рас­стройств. Наблюдаются расстройства чувствительности на лице соответственно стороне поражения (чувствительное ядро n. tri-gemini) или анестезия глотки и мягкого нёба (чувствительное ядро IX — Х нервов) с. перекрестным гемипарезом или гемианестезией. Наконец, на стороне поражения возможно присоедине­ние мозжечковой атаксии (corpus restiforme, говерсов пучок).

Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия

 

Сверху видны передние бугры четверохолмия. Вместо IV же­лудочка виден сильвиев водопровод. В дне его расположены ядра n. oculomotorii (III нерв), ниже которых видно сечение зад­него продольного пучка. Далее книзу расположены красные ядра, в которых после перекреста заканчиваются волокна пе­редних ножек мозжечка (brachia conjunctiva) и от которых на­чинаются tractus rubro-spinales, в свою очередь совершающие перекрест ниже красных ядер. Напомним, что на этом уровне происходит еще перекрест tractus tecto-spinalis. Медиальная петля отошла еще дальше кнаружи и кверху, направляясь к зрительному бугру. Под красными ядрами и медиальной петлей над основанием ножек находится еще мощное скопление темно-серого вещества — substantia nigra. Наконец, в основании но­жек расположен ряд нисходящих проводников; кнутри — лоб­ный путь моста (tractus fronto-pontinus), затем tractus cortico-bulbaris, cortico-spinalis и наиболее латерально — затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus).

СИМПТОМЫ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГОВОГО СТВОЛА

Для общей ориентировки и при топической диагностике по­ражений мозгового ствола могут служить следующие указания.

1. Пирамидные пути лежат в стволе в нижнем этаже — ба­зально, или вентрально; чувствительные пути — в среднем этаже; ядра черепных нервов в большинстве своем располо­жены в верхнем этаже, или дорсально, в покрышке ствола.

2. Очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними и редко не вовлекают в процесс те или иные ядра черепных нер­вов. Последнее значительно упрощает определение уровня пора­жения. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон вызывает периферический паралич соответствующего нерва, что обычно сочетается с поражением проходящих в близ­ком соседстве двигательных (пирамидных) или чувствительных волокон. Понятно, что это создает картину альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва на стороне очага и центральные параличи или проводни­ковые расстройства чувствительности на противоположной сто­роне

Срез на уровне передней трети моста

 

IV желудочек значительно сужен. Крышу его составляет пе­редний мозговой парус. Базальная часть моста особенно мощна; пирамидные пучки на этом уровне наиболее расчленены на от­дельные пучки; по-прежнему видны поперечные перекрещиваю­щиеся волокна средних ножек. Медиальные петли начинают рас­ходиться, располагаясь дальше от средней линии, и отходят ла­теральным своим отделом кверху. Латеральные петли распо­ложены сбоку и сверху, направляясь далее к заднему бугру четверохолмия и corpus geniculatum mediale. К сечению петель сверху в виде полулуния прилегают brachia conjunctiva (верх­ние или передние ножки мозжечка), в составе которых проходит и говерсов пучок, направляющийся в червь мозжечка в обрат­ном по отношению к остальным волокнам передних ножек на­правлении. Задний продольный пучок лежит по-прежнему в дне ромбовидной ямки, близко к средней линии. В перед чем мозго­вом парусе происходит перекрест n. trochlearis. Ядро его и начальный ход волокон (п. trochlearis) изображены пунктиром, так как ядро расположено не на этом уровне, а кпереди под зад­ними буграми четверохолмия.

пучок Говерса

Tractus spino-cerebellaris ventralis, или пучок Говерса, рас­полагаясь в продолговатом мозге также на периферии, в виде треугольника, между оливой и corpus restiforme (см. рис. 50,51), поднимается вверх, проходит через варолиев мост и в переднем его отделе направляется кверху и кзади, входя в состав brachia conjunctiva, или верхних ножек мозжечка (см. рис. 21); волокна говерсова пучка, как и пучка Флексига, заканчиваются в черве мозжечка.

6. В передних ножках мозжечка — brachia conjunctiva — про­ходят волокна от nucleus dentatus и tecti к красным ядрам (кроме волокон говерсова пучка, идущих в передних ножках в обратном направлении, т. е. к мозжечку). Эти волокна под четверохолмием совершают перекрест (Вернекинка) и заканчи­ваются, следовательно, в противоположном красном ядре. Су­ществуют пути, идущие от красных ядер в направлении к зри­тельному бугру и коре головного мозга (кроме tractus rubrospinalis, направляющегося книзу, в спинной мозг).

Таковы основные ядерные образования и проводники про­долговатого мозга,. варолиева моста и ножек мозга. Для лучшего понимания соотношений между ними и уяснения симптомоком­плексов поражения мозгового ствола на том или ином его уча­стке рассмотрим несколько поперечных срезов мозгового ствола в направлении от каудального отдела к оральному.

Волокна вторых нейронов

Из клеток названных ядер волокна вторых нейронов (tractus bulbo-thalamicus) переходят на противоположную сторону на уровне олив (в межоливном слое), после чего располагаются кнутри от tractus spino-thalamicus (медиальная петля). На про­тяжении всего продолговатого мозга происходит перекрест и на­чинается слияние tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus. Окончательное соединение обоих проводников происходит в мо­сту, после чего этот общий проводник чувствительности проти­воположной стороны тела заканчивается в зрительном бугре, проходя в среднем этаже моста и ножек (см. рис. 2). Волокна различных видов чувствительности располагаются в нем в из­вестном порядке, а именно: температурного и болевого лате­рально, дальше от средней линии; затем тактильного и, наконец, наиболее медиально, ближе к средней линии, волокна суставно-мышечного чувства.

К медиальной петле присоединяются также волокна от клеток чувствительных ядер n. trigemini, подвергающиеся, как и все вторые чувствительные нейроны, перекресту. Они носят название lemniscus trigemini и заканчиваются, как и все волокна медиальной петли, в зрительном бугре (см. рис. 31). Таков же ход вторых нейронов от чувствительных ядер n. vagi и n. glosso-pharyngei.

Латеральная петля, или lemniscus lateralis, — слуховой путь мозгового ствола (см. рис. 30). После своего сформиро­вания (см. выше — n. acusticus) располагается латеральное и дорсальное медиальной петли, заканчиваясь в corpus geniculatum mediale и заднем бугре четверохолмия (первичные подкор­ковые слуховые центры).

 Tractus spino-cerebellares dorsalis\ и ventralis или пучки Флексига и Говерса. Первый, т. е. пучок Флексига, выделяясь на периферии продолговатого мозга в виде валика (corpus restiforme, веревчатое тело), расположенного выше нижней оливы, покидает продолговатый мозг и заканчивается в черве мозжечка. К волокнам tractus spino-cerebellaris dorsalis присоединяется часть волокон от вестибулярного ядра и ядер задних столбов.

Восходящие пути

Tractus tecto-spinalis образуется из волокон клеток ядер, расположенных в чепце (tectum) четверохолмия. Совершив по выходе из ядер перекрест, пучки проходят по мозговому стволу вниз, в передние столбы спинного мозга, и заканчивают свои волокна у клеток передних рогов шейных сегментов (см. рис. 1 и 16). Tractus tecto-spinalis устанавливает связи экстрапирамид­ной системы, а также подкорковых (рефлекторных) центров зрения и слуха с шейной мускулатурой.

 Tractus vestibulo-spinalis начинается от ядра Дейтерса (из группы вестибулярного ядра) и проходит в спинной мозг, в его передне-боковой столб, заканчивая свои волокна у кле­ток передних рогов (см. рис. 1 и 16).

Пути от экстрапирамидной системы к черной субстан­ции — substantia nigra, к красным ядрам и др.

Восходящие пути

1. Tractus spino-thalamicus (вторые нейроны болевого и тем­пературного, отчасти тактильного чувства) переходит из спин­ного мозга в продолговатый и, не прерываясь, проходит через варолиев мост и ножки мозга в зрительный бугор. Пути рас­полагаются в среднем этаже мозгового ствола, сначала до­вольно близко к средней линии; позднее, в переднем отделе мо­ста, расходятся латерально и дорсально (см. рис. 52).

2. Tractus bulbo-thalamicus. Волокна задних столбов спин­ного мозга — первые нейроны суставно-мышечного, тактильного, вибрационного чувства и чувства давления — заканчиваются в продолговатом мозге, в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха, заключенных в clava и tuberculum cuneatum.

Монаковский пучок

 Tractus rubro-splnalis, или монаковский пучок, начи­нается от клеток красных ядер и тотчас же под ними совершает перекрест (Фореля), после чего проходит мозговой ствол и спускается в спинной мозг по боковым его столбам, рядом с ос­новным пирамидным пучком

Tractus cortico-pontinus, или лобный и затылочно-височный пути моста, связывающие кору головного мозга с мозжечком, проходят от коры через corona radiata и внутреннюю капсулу; в ножках мозга занимают основание их по сторонам от распо­ложенного здесь пирамидного пучка (см. рис. 53). Tractus cortico-pontinus (волокна первых нейронов) заканчивается у ядер моста. Волокна вторых нейронов, составляющие уже tractus ponto-cerebellaris, начинаясь от клеток ядер моста, подвергаются в основании моста перекресту и в виде brachia pontis, или сред­них ножек мозжечка, входят в мозжечок, заканчиваясь в его коре.

Задний продольный пучок, или fasciculus longitudinalis posterior, начинается от клеток ядра Даркшевича, дает волокна к ядрам глазодвигательных нервов и подкрепляется волокнами из дейтерсова ядра; располагаясь в мозговом стволе в дне сильвиева водопровода и IV желудочка, близко к средней линии, пучок переходит в передний столб спинного мозга и заканчивает свои волокна у клеток передних рогов (рис. 38). Устанавливае­мые пучком связи обусловливают одновременность поворота глазных яблок и головы.

ПРОВОДНИКИ МОЗГОВОГО СТВОЛА

 

В белом веществе мозгового ствола расположен ряд провод­ников, имеющих как нисходящее, так и восходящее направление.

Нисходящие пути

1. Пирамидный путь, или tractus cortico-spinalis, проходит через мозговой ствол, не прерываясь. В ножках мозга он распо­ложен в основании, занимая средние две трети; в мосту сохра­няет то же базальное положение, но расслаивается на ряд пуч­ков проходящими здесь в поперечном направлении волокнами brachia pontis — ножек мозжечка; в продолговатом мозге он расположен на основании в виде пирамид. На границе со спин­ным мозгом tractus cortico-spinales подвергаются неполному перекресту (decussatio pyramidum). Более мощный перекрещен­ный путь спускается в спинной мозг по боковому его столбу; прямой или неперекрещенный пучок — по переднему столбу. Волокна обоих пучков заканчиваются у клеток передних рогов (см. рис. 1), частью на своей, частью на противоположной стороне.

2. Tractus cortico-bulbaris проходит рядом с пирамидным, ме­диально от него. В направлении своем книзу постепенно истон­чается, отдавая волокна на соединение с клетками двигательных ядер черепных нервов: двигательного или жевательного ядра n. trigemini, лицевого нерва (VII нерва), nucleus ambiguus (IX и Х нервов), подъязычного (XII нерва). Волокна tractus согtico-bulbares при подходе их к ядрам подвергаются перекресту. По отношению к ядру V нерва, верхнему отделу ядра VII нерва и nucleus ambiguus IX и X пары нервов этот перекрест неполон, что обеспечивает для иннервируемой ими мускулатуры двух­стороннюю корковую иннервацию. Последние свои волокна tractus cortico-bulbaris заканчивает у ядер XII нерва.

В варолиевом мосту

В варолиевом мосту находим:

ту же сетевидную субстанцию;

ядра моста, клетки которых дают перекрещивающиеся в мосту волокна средних ножек мозжечка, или brachia pontis.

В области ножек мозга и четверохолмия, над основанием ножек, расположены довольно мощные скопления темно-серого вещества с нервными клетками, содержащими темный пигмент, а именно:

черная субстанция — substantia nigra — относящаяся к экстрапирамидной и вегетативной иннервации;

красные ядра — nuclei rubri, — расположенные книзу от ядер n. oculomotorii и над substantia nigra; отсюда начинается tractus rubro-spinalis (имеет отношение к системе мозжечка и экстрапирамидной системе);

клеточные скопления в области передних и задних бугров четверохолмия, представляющие собой зрительные и слуховые рефлекторные центры;

ядра в области tecti (чепца) четверохолмия, дающие на­чало tractus tecto-spinalis;

ядра заднего продольного пучка — fasciculus longitudinalis posterior — или ядра Даркшевича, расположенные кпе­реди от ядер n. oculomotorii около habenula и comissura posterior.

Кроме того, в области сильвиева водопровода имеются кле­точные скопления, называемые центральным серым веществом полостей (элементы висцеральной иннервации), которое рас­положено также и в дне IV желудочка.

Ретикулярная формация

Ретикулярная формация — в срединной части про­долговатого мозга, моста, среднего и межуточного мозга. Стрелками показаны подходы коллатералей афферентных систем и пути к коре го­ловного мозга.

К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от всех афферентных систем, проводники которых идут через мозговой ствол. Сравнительно недавно электрофизиологическими исследованиями было установлено, что возбуждение ретикулярной формации (воздействием на раз­личные рецепторы или непосредственным раздражением) способно активи­ровать кору головного мозга; отсюда название — «восходящая активирующая система» (Мэгоун). Здесь следует подчеркнуть, что афферентные импульсы по прямым («классическим») путям анализаторов доходят до коры в 4 — 5 раз быстрее, чем по «окольному» пути, через ретикулярную формацию с ее полисинаптическими проводниками. Вместе с тем, специфические пути анализаторов проводят импульсы в определенные, четко локализованные отделы коры (про­екционные зоны, или ядра анали­заторов), в то время как возбуж­дение ретикулярной формации при любом афферентном раздражении (звуковом, слуховом, болевом и других) широко распространяется по разным отделам коры, даже по всей коре («диффузная система»).

Повреждение ретикулярной формации вызывает акинезы, сон­ливость, унетение сознания. Од­нако эти факты отнюдь не озна­чают, что в стволе мозга располо­жены «центры сна» или «центры сознания», как это трактуется ря­дом зарубежных исследователей, готовых рассматривать ретикуляр­ную формацию в качестве суб­страта сложнейших форм нервной деятельности, как некий «высший уровень интеграции» (Пенфилд). В сложной системе корково-подкорковых взаимоотношений не только ретикулярная формация способна активировать кору головного мозга, но и сама она находится под непрерывным контролем коры. «Диффузно акти­вирующее действие ретикулярной формации на кору головного мозга может быть в той или иной мере изменено самой корой головного мозга, т. е. на основании результатов тончайшего синтеза внешних и внутренних раз­дражении, воспринимаемых корой по «классическим сенсорным путям» (П.К. Анохин).

Области ножек мозга и четверохолмия

В области ножек мозга и четверохолмия в дне сильвиева во­допровода расположены:

ядро IV нерва — n. trochlearis (соответственно задним буграм);

ядро III нерва — n. oculomotorii (соответственно перед­ним буграм); оно расположено по отношению к сильвиеву водо­проводу более дорсально, т. е. ближе к дну его, чем ядро п. trochlearis, которое расположено более вентрально, на уровне задних бугров четверохолмия.

Кроме ядер черепномозговых нервов, в мозговом стволе на­ходится еще ряд скоплений серого вещества.

В продолговатом мозге расположены:

1) оливы — olivae inferiores, — имеющие отношение к экстра­пирамидной системе и мозжечку;

2) ядра задних столбов, или ядра Голля и Бурдаха, распо­ложенные: первое — в области clava, второе — в области tuber­culum cuneatum; они представляют собой скопления клеток вто­рых нейронов тактильного и суставно-мышечного чувства;

3) сетевидная субстанция — formatio reticularis.

Сетевидная субстанция, или ретикулярная формация (описана Бехтере­вым В.М. в 1885 г.) представляет собой скопление нервных клеток довольно однородного строения с короткими аксонами и весьма развитой сетью дендритов, устанавливающих многочисленные синаптические связи. У низших позвоночных ретикулярная формация группируется главным образом около ядер блуждающего, вестибулярного и тройничного нервов (К.Н. Третьяков). В стволовом отделе мозга млекопитающих, в том числе и у человека, сетевидная субстанция в виде сплошной массы располагается медиально, вблизи от ликворопроводящих путей (IV желудочек, сильвиев водопровод, III желу­дочек).

СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО МОЗГОВОГО СТВОЛА

 

Перейдем к рассмотрению серого вещества, т. е. клеточных скоплений и ядер перечисленных отделов мозгового ствола. Основными являются ядерные образования черепно-мозговых нервов, большинство которых расположено в верхнем этаже ствола. Рассматривая их от каудального в оральном направле­нии, т. е. от спинного мозга к ганглиям основания, находим сле­дующие ядерные образования.

В продолговатом мозге

1) двигательное ядро XII нерва — n. hypoglossi, расположен­ное в виде ромбовидной ямки, в так называемом trigonum hypo­glossi;

2) чувствительное ядро V нерва — nucleus tractus spinalis п. trigemini, которое тянется по всему длиннику продолговатого мозга и головным своим концом заходит в заднюю треть варо­лиева моста;

3,4) двигательные и чувствительные соматические, а также па­расимпатические ядра IX и Х пары — nn. glosso-pharyngei и vagi.

Наиболее дорсально расположенное ядро этой группы — nucleus dorsalis n. vagi — лежит в дне ромбовидной ямки, в области, называемой trigonum vagi.

На границе продолговатого мозга и моста расположены:

5) двигательное ядро VII нерва — n. facialis — находится более вентрально, чем расположенное выше ядро n. abducentis;

6) чувствительные ядра VIII пары: а) n. cochlearis с доба­вочными клеточными скоплениями в виде corpus trapezoides, oliva superior и др. и б) n. vestibularis с ядром Дейтерса, Бехтерева и др.

В варолиевом мосту находятся:

7) двигательное ядро VI нерва — n. abducentis — в области colliculus facialis, в дне ромбовидной ямки;

8) двигательное ядро n. trigemini, или nucleus masticatorius, — в покрышке моста;

9) головной, или оральный, отдел nucleus tractus spinalis тройничного нерва, а также расположенное кпереди от него в покрышке моста другое чувствительное ядро тройничного нерва — nucleus terminalis.

При переходе спинного мозга

При переходе спинного мозга в продолговатый (medulla oblongata) происходит утолщение базального и боковых отде­лов; центральный канал отходит постепенно дорсально и раз­ворачивается в IV желудочек. Граница спинного и продолго­ватого мозга на основании лежит на уровне перекреста пирамид и отхождения первых шейных корешков (CI). Верхней границей продолговатого мозга являются нижние поперечные волокна варолиева моста Дорсальной поверхности продолговатого мозга соответствует нижняя половина дна IV желудочка, тот треугольник ромбовидной ямки, который лежит книзу от поперечно исчерчивающих ее striae medullares  С боков этот треугольник ограничен нижними ножками мозжечка (corpora restiformia).

Старое название продолговатого мозга — bulbus — обуслов­лено образованием на поверхности его выпуклостей, напомина­ющих дольки луковицы, а именно: на основании — двух пира­мид, латеральнее — олив (olivae inferiores), над ними — веревчатых тел (corpora restiformia) и дорсально — tuberculum cuneatum и clava, включающих в себя ядра задних столбов.

Прямым продолжением продолговатого мозга является варолиев мост (pons Varolii), образующий с основания резко очерченный выступ. Последний создается благодаря наличию здесь мощных поперечных волокон средних ножек мозжечка (brachia pontis), направляющихся в мозжечок. С дорсальной стороны моста находится та часть дна IV желудочка, которая называется верхним треугольником ромбовидной ямки (выше stria medularis) и которая с боков ограничена средними и верх­ними ножками мозжечка

Ножки мозга с четверохолмием представляют собой даль­нейшее продолжение мозгового ствола. Ножки мозга (pedunculi cerebri) расположены на основании; они выходят из варолиева моста и погружаются в глубину полушарий головного мозга, по направлению к которым несколько расходятся, образуя на осно­вании треугольную впадину.

Дорсально над ножками мозга, выше сильвиева водопро­вода (в который здесь переходит, суживаясь, IV желудочек), находится пластинка четверохолмия с ее передними и задними буграми.

ТОПОГРАФИЯ И СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГОВОГО СТВОЛА

 

В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры.

Первые три образования обнаруживают сходство в строе­нии и значении со спинным мозгом, являясь, по существу, в значительной своей части сегментарным аппаратом для го­ловы, аналогично тому, как спинной мозг является сегментар­ным аппаратом для метамеров туловища и конечностей.

Правда, уже начиная с продолговатого мозга, и сегментар­ный аппарат (серое вещество), и проводниковый (белое веще­ство) испытывают значительные изменения в расположении. Если такие ядра черепных нервов, как ядро нисходящего ко­решка n. trigemini или двигательное n. hypoglossi представ­ляют собой прямое продолжение кверху задних (V нерв) и пе­редних (XII нерв) рогов спинного мозга, то остальные ядра черепных нервов «разорваны» на отдельные клеточные группы, и не представляют собой, сплошной колонны серого вещества, как это мы видели в спинном мозге. Что касается белых провод­ников спинного мозга, то некоторые из них заканчиваются в мозговом стволе, другие проходят через него, не прерываясь. Наконец ряд новых путей начинается от ядерных образований ствола, либо в нем же и заканчиваясь, либо направляясь в дру­гие отделы нервной системы.

Отсутствие аносмии или гипосмии

Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.

Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком ча­сто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными[1].

Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение ви­сочной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними при­падка корковой или джексоновской эпилепсии.

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдель­ности. Резких раздражающих веществ, как, например, наша­тырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также ре­цепторами тройничного нерва.

---

[1] Система обонятельных путей и центров изложена здесь упрощенно и схематически; упомянутые элементы редуцированной у человека обонятельной доли имеют многочисленные и разносторонние связи, в частности со зритель­ным бугром, на которых мы здесь не останавливаемся. Строение обонятельных нервов, как и зрительных, отлично от строения других черепных и спинальных нервов.

I пара, n. olfactorius

I пара, n. olfactorius — чувствительный нерв. Как и в си­стеме зрительных путей, клетки первых обонятельных нейронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные бипо­лярные клетки разброса­ны в слизистой верхних отделов верхней ракови­ны и носовой перегород­ки. Аксоны названных кле­ток в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят в полость черепа через la­mina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчивают­ся в buibi olfactorii, кото­рые находятся на основа­нии мозга в передней че­репной ямке

От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, во­локна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчи­ваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum)

Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от на­званных первичных центров к корковым проекционным терри­ториям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др.

Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculus uncinatus. Важно отметить, что первичные обонятель­ные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.

При раздражении области шпорной борозды

В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симметрично оба cuneus при сохранности областей ниже fissurae calrcarinae, т. е. gyri linguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые нижние (при выключении обоих cuneus) или верхние (gyri linguales) гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. При раздражении же не области fissurae calcarinae, а наружной поверхности за­тылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного ана­лизатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографиче­ские картины и т.д.

Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Ост­рота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения — периметром. Наличие гемианопсии может быть обнару­жено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит попо­лам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение паль­цем со «слепой» стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не за­мечает движений пальцами, производимых исследователем.

Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3) за­стойный сосок (при повышении внутричерепного давления).

Трактусовая гемианопсия

Существуют некоторые опорные пункты для различения одинаковой, ка­залось бы, гемианопсии при поражении: 1) зрительного тракта или подкорко­вого зрительного центра и 2) капсулы (radiato optica) или коры (fissura calcarina). Отличительными признаками для этих гемианопсий будут следующие:

Трактусовая гемианопсия:

1) простая атрофия зрительных нервов;

2) гемианопическая реакция зрачков[1];

3) при частичной гомонимной гемианопсии часто резко выраженная асим­метрия дефектов поля зрения.

Центральная гемианопсия:

1) атрофии зрительных нервов нет;

2) гемианопической реакции зрачков нет;

3) дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асим­метрии она нерезко выражена (Е.Ж. Трон).

При неполном поражении корковой проекционной зритель­ной области (fissurae calcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при разрушении, допустим, левого cuneus «слепыми» окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответст­венно в полях зрения только правые нижние квадранты (рис. 43); при очаге в области правого gyrus lingualis выпа­дают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.[2]

---

[1] Гемианопическая реакция зрачков на свет проверяется с помощью щеле­вой лампы, позволяющей раздельно освещать функционирующие и выключен­ные половины сетчаток.

[2] О диагностическом значении квадрантной гемианопсии, переходящей в полную гимианопсию при поражениях височной доли

При полном разрушении хиазмы

При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсто­ронняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухо­лях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпа­дает правое, в другом — левое поле зрения;

При повреждении только наружных углов хиазмы (напри­мер, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височ­ные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноимен­ная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внут­ренних полей зрения

Значительно чаще встречаются так называемые одноимен­ные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при по­ражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.

Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах прово­дятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При пере­рыве здесь возникает одноименная гемианопсия противополож­ных полей зрения; например, при поражении слева — правосто­ронняя одноименная гемианопсия и т.д.

Верхний квадрант сетчаток

В области, расположенной выше fissurae calcarinae, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же сто­роны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее).

В передних буграх четверохолмия заканчиваются так назы­ваемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представ­ляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает со­дружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь — от кле­ток ядер Якубовича по n. oculomotorius к ganglion ciliare; по­следний нейрон — от клеток ганглия к m. sphincter pupillae (см. рис. 39). Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанав­ливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва на­ступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза сужи­вается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва насту­пают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).

Преломляющие среды глаза

В результате тех особенностей пере­креста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз : например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. Следует напомнить, что преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сет­чатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания под­нимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются.

В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).

Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раз­дражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра  и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae (cuneus и gyrus Hngualis), а также в глубину шпорной борозды. Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и кор­ковые территории в области шпорной борозды (fissurae calca­rinae) связаны, с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

При поражении заднего продольного пучка наблюдается, кроме того, нистагм.

Только что разобранные связи определяют иннервацию взора из коры головного мозга. Через вестибулярное ядро задний продольный пучок устанавливает связи с вестибулярным аппа­ратом и мозжечком. Связи с экстрапирамидной системой осу­ществляются, по-видимому, через ядра Даркшевича. Нисходя­щие волокна заднего продольного пучка обусловливают связи со спинным мозгом. Наконец, существуют связи ядер глазных мышц с подкорковыми центрами зрения и слуха (передними и задними буграми четверохолмия), что обусловливает «непро­извольный», рефлекторный поворот глаз и головы в сторону зрительного или слухового раздражения.

II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и разбираемый ниже обонятельный) по своим морфологи­ческим особенностям значительно отличается от остальных че­репных нервов. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n. opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинно­мозговым нервам.

Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и функции нервного аппарата сетчатки); через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основа­нии мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуя chiasma nervorum opticorum. Пере­крест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от но­совых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от на­ружных или височных половин проходят хиазму неперекре­щенными (рис. 39). После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в опре­деленных участках попереч­ного сечения. Так, волокна от верхних полей сетчаток идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних по­лей сетчаток — в нижних отде­лах. Это имеет значение для уточнения «хода» процесса, распространяющегося на зри­тельные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при пора­жении всегда выпадают поля зрения, противоположные вы­павшему полю сетчатки

При поражении второй лобной извилины

Следовательно, при поражении второй лобной извилины наблюдается паралич взора в противополож­ную сторону, а при поражении моста дистально от перекрестка центральных волокон в нем или самого ядра n. abducentis на­блюдается паралич взгляда в ту сторону, где находится очаг поражения. И в том и в другом случае вследствие преобладания непораженных антагонистов может наступить сочетанное откло­нение глазных яблок и головы при поражении моста — в сто­рону, противоположную очагу; при поражении корковых отде­лов — в сторону очага. При раздражении же заднего отдела второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) наблю­даются тоноклоничеокие судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу раздражения.

1 — ядро заднего продольного пучка (ядро Даркшевича); 2 и 5 — задний продольный пучок; 3 — вести­булярный нерв; 4 — вестибуло-спинальный пучок.

Локализация корковой проекции (путей) поворота глаз вверх и вниз не­достаточно выяснена; по-видимому, она находится вблизи от проекции пово­рота в сторону, в основании той же второй лобной извилины. Волокна отсюда входят в систему заднего продольного пучка через ядра n. oculomotorii.

Про­цессы в области переднего двухолмия — ядерные (III нервы) и околоядер­ные — нередко сопровождаются параличами взора вверх и вниз, аналогично тому, как очаги в мосту или в области ядер VI нервов обусловливают пара­личи взора в сторону.

Волокна от клеток вестибулярного ядра

Волокна обоих пучков направляются по мозговому стволу вниз, располагаясь в дне сильвиева водопровода и ромбовидной ямки дорсально, по сторонам и близко от средней линии и от­дают коллатерали к клеткам ядер III, IV и VI пар нервов, что обеспечивает совместность и одновременность движений глаз­ных мышц в той или иной комбинации

Другими волокнами, входящими в состав заднего продоль­ного пучка, являются волокна от клеток вестибулярного ядра, направляющиеся в пучок как своей, так и противоположной сто­роны. Они разветвляются на восходящие и нисходящие ветви: направляющиеся кверху контактируют с клетками ядер глазных мышц; нисходящие — спускаются в спинной мозг, проходят в нем в составе передних столбов и заканчиваются около кле­ток передних рогов — tractus vestibulo-spinalis

«Произвольная» иннервация взгляда осуществляется из так называемого «центра» произвольного поворота глаз и головы в противоположную сто­рону, расположенного в заднем отделе второй лобной извилины [1]. Волокна из коры, подходя к мосту в переднем его отделе, пе­рекрещиваются и закан­чиваются около ядра n. abducentis противопо­ложной, следовательно, стороны. Из ядра VI нерва импульс одновре­менно распространяется по нерву к m. rectus externus и к клеточной группе III нерва, дающей волокна к m. rectus internus другого глаза, что обусловливает сочетанный поворот глазных яблок в сторону данного ядра («мостового центра взгляда»), но в противо­положную тому полуша­рию, где возник импульс.

---

[1] В данном случае речь идет не о «центре», а о территории коры (опре­деленных ее слоях и клетках), откуда идут пути к системе заднего продоль­ного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

Произвольные движения глазных яблок

Изолированных движений одного глазного яблока не суще­ствует[1]. Движения глаз всегда одновременны и сочетанны, что требует совместного движения нескольких наружных мышц глаза, иннервируемых при этом разными нервами. На рис. 37 видно, что, например, при взгляде кверху сокращаются одно­временно четыре мышцы, иннервируемые из четырех клеточных групп ядер III нервов; при взгляде вниз — две мышцы, иннерви­руемые III нервами и две — от IV нервов; при взгляде в сторону происходит одновременное сокращение m. recti externi (VI нерв) одного и m. recti interni (III нерв) другого глаза; при конвергенции глазных осей сокращаются оба mm. recti interni от ядер nn. oculomotorium; наконец, ряд других комбинирован­ных мышечных сокращений происходит при «косых» направле­ниях взора, например вправо и вверх и т.д. Если еще учесть, что при сокращении каких-либо глазодвигательных мышц одновременно должен снижаться тонус соответствующих мышц-антагонистов, то станет ясной необходимость весьма тонкой и точной иннервационной системы, регулирующей движе­ния глаз.

Как рефлекторные, так и произвольные движения глазных яблок всегда ассоциированы и совместны. Все это обусловлено наличием особой связующей иннервационной системы, обеспе­чивающей как межъядерные (III, IV, VI нервы обеих сторон) связи, так и связи ядер глазных мышц с другими отделами нер­вной системы. Такой системой является задний продольный пу­чок (fasciculus longitudinalis posterior, или medialis). Ядра пучка или ядра Даркшевича расположены кпереди от ядер nn. oculomotorii, около habenula и comissura posterior.

---

[1] Лица, могущие производить движения одним глазом, встречаются крайне редко.

Исследование зрачковой реак­ции на свет

В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая голо­вой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследую­щего, молоточек).

Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реак­ции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сна­чала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз ис­следуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом на­блюдается при этом расширение зрачка: при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувствен­ное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобной для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) является электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на аккомодацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией[1] называется симптомом Аргайл-Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.

---

[1] Существует несколько предположений для объяснения этого своеобраз­ного симптома; возможно, что прерванными являются связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича (см. рис. 39). В этом случае понятно изолированное отсутствие реакции зрачка на свет при сохранности сужения m. sphincteris pupillae в ответ на импульс, идущий к мышце по во­локнам из аккомодационного ядра.

При исследовании нервов глазных мышц

При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при поражении m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века[1]; расходящееся косоглазие ука­зывает на недостаточность m. recti interni (III нерв), сходяще­еся — на недостаточность m. recti externi (VI нерв).

Существенно указание больного на имеющееся у него двое­ние в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной на­ружной мышцы глаза.

При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напом­ним, что диплопия возникает или усиливается при взгляде в сто­рону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внут­ренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной пло­скости, а других мышц — в вертикальной или косых плоско­стях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и дефор­мация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия пере­несенной травмы глаза или воспалительного процесса, асим­метрия симпатической иннервации и т.д.).

---

[1] Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейного симпатического нерва, шейного узла или centrum cilio-spinale (см. главу III); в этих случаях птоз никогда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка и энофтальмом, т. е. западением глазного яблока — синдром Горнера — Клода Бернара (см. рис. 17).

Внутри мозгового ствола

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противопо­ложных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие пораже­ния одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противопо­ложных конечностях).

Если к полному параличу III нерва присоединяется пораже­ние n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa.

При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпаде­ние функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ех-terna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда на­блюдается картина полного его паралича; возможно более огра­ниченное выпадение функций вследствие нарушения проводи­мости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двухсторонних и притом обширных надъядерных процессах, вы­ключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двухсторонняя офтальмоплегия цен­трального типа, так как по аналогии с большинством двигатель­ных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию.

Ядра n. oculomotorii

Ядра n. oculomotorii состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточ­ных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкокле­точное ядро (Перлеа).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят во­локна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;

2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.

Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодацион­ного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).

Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна вто­рого нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается сле­дующее

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в ре­зультате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходя­щееся косоглазие

Рис. 35. Паралич пра­вого глазодвигательно­го нерва (птоз верх­него века).

Рис. 36. Паралич правого глазо­двигательного нерва.

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

5. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), по­чему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери то­нуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.

IV пара, n. trochlearis

IV пара, n. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия . Осо­бенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекре­щиваясь в переднем мозговом парусе . Выйдя по­зади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior , через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, пово­рачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

При наблюдающемся крайне редко изолированном пораже­нии n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смо­трит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны — диплопия не возникает.

III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверо­холмия. Волокна из клеток ядра идут главным обра­зом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на осно­вание мозга, на границе моста и ножек с медиаль­ной стороны последних . Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (шоперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

ГРУППА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

VI пара, n. abducens — двигательный нерв . Ядро (двигательное) n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, извест­ным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres . Возвышение образуется бла­годаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва воло­кон лицевого нерва, о чем уже говори­лось выше. Корешковые волокна на­правляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид ). Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, повора­чивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровож­даются периферическим параличом или паре­зом лицевой мускулатуры и альтернирую­щим (на противоположной стороне) цент­ральным параличом конечностей — так назы­ваемый синдром Фовилля. Кроме того, ядер­ные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и пара­лич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже).

При поражении нерва или корешка его на основании воз­никает изолированный паралич m. recti externi, что обусловли­вает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

При поражении двигательных волокон III ветви

Дифференциальная диагностика между поражением корешка V нерва и nucleus tractus spinalis n. trigemini основывается на тех же данных, которые отличают поражение спинномозго­вого заднего чувствительного корешка от заднего рога. При во­влечении в процесс корешка наблюдаются расстройства всех видов чувствительности на лице, а также боли. Для поражения ядра боли менее характерны; на лице возникают диссоцииро­ванные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. Наконец, при неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий (см. рис. 32): при поражении орального, переднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении це­лости каудальной, задней части ядра полоска анестезии приле­гает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в лате­ральной окружности лица и оставляя свободным оральный его отдел.

При поражении двигательных волокон III ветви, двигатель­ного корешка или двигательного ядра (nuclei masticatorii) на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуло­вой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти. При открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (mm. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.

Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных нейронов, свя­зывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при одно­сторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двухсторонняя корковая ин­нервация). Здесь существует полная аналогия с тем, что мы ви­дели в отношении корковой иннервации бульбарных ядер. Как и при псевдобульбарном параличе, центральный паралич жевателей бывает только двухсторонним при условии поражения обоих надъядерных путей.

Перива­скулярные нервные сплетения

Симпатические волокна происходят из сопутствующих артериям перива­скулярных нервных сплетений (главным образом, из plexus caroticus) и со­стоят из вазомоторных, секреторных и трофических волокон.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возни­кают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или по­нижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении про­водимости n. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.

При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблю­дается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблю­даются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигаю­щие исключительной интенсивности. При этом болезненно на­давливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатиче­ских волокон возможны расстройства потоотделения, вазомотор­ные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при во­влечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице.

Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neuralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свой­ственно, главным образом, пожилому возрасту.

Чувствительные волокна

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки

При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthal­micus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в fora­men infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.

а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, ниж­нюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверх­ности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык

б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоединяются симпа­тические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе n. trigemini. Для I ветви — r. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположенный в глазнице; для II — г. maxillaris — ganglion spheno-palatinum, находящийся в fossa pterygo-palatina; для III — г. mandibu­laris — ganglion oticum (ниже foramen ovale).

Двигательное ядро

Ввиду того, что волокна осязательной чувствительно­сти проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение бо­левой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противополож­ного ядру полушария коры головного мозга[1].

Слева — схема кожной иннервации лица и головы; справа — иннервация по сегментам (ядром тройничного нерва и верхними шейными сегментами).

1 — область, иннервируемая I ветвью тройничного нерва (ramus ophthalmicus); 2 — область, иннервируемая II ветвью (ramus maxillaris); 3 — III ветвью (ramus mandibularis); 0 — область, иннервируемая затылочными нервами; Aur. — большим ушным нервом.

Двигательное ядро — nucleus motorius, или nucleus masticatorius, расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portio minor) рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к r. mandibula­ris, в составе которого и направляются к жевательной мускула­туре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва яв­ляется смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви представляют собой чисто чувствительные нервы.

---

[1] Данные о дальнейшем проведении чувствительности от ядра n. V приме­нимы и по отношению к ходу последующих чувствительных путей к коре от ядер IX и Х пары.

Тройничный нерв

V пара, n. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чув­ствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare. Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости  между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: r. ophthalmicus, r. maxillaris и г. mandibularis. Аксоны клеток составляют чувствительный ко­решок n. trigemini (portio major), который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее во­локна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — n. terminalis, расположен­ном оральнее ядра нисходящего корешка

Тройничный нерв. Ход центральных проводников от чувствительных ядер в кору головного мозга. nacl. tract, sp. — ядро нисходящего корешка (для болевой и термической чувствительности): nacl. terminalis. — nucleus terminalis (для тактильной чувствительности); Lemn. trigemini — lemniscus trigemini.

Nucleus tractus spinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно просле­дить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть

В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или перифе­рические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чув­ствительных раздражении от лица осуществляется вторыми нейонами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна на­правляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemnis­cus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре

N. vestibularis. Нерв преддверия

N. vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare Scarpae, расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость черепа, как и n. cochlearis, через porus acusticus interims, в составе корешка n. vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый нейрон в системе ядра вестибулярного нерва, расположенного в по­крышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка. Наиболее важной кле­точной группой этого ядра является так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехтерева, через посредство которых вестибуляр­ный аппарат (полукружные каналы, sacculus и utriculus) уста­навливает ряд связей с другими отделами нервной системы. Так, вестибулярное ядро связано:

1) с nucleus tecti червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через corpus restiforme);

2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса связано с ядрами глазодвигательных нервов

3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височными долями);

4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulo-spinalis;

5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром n. vagi и др.

Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориенти­рующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве.

При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром n. vagi) и т.д. Не останавливаясь на методах исследования вестибулярной функции, упоминаем, что названные выше расстройства могут наблюдаться как в результате заболеваний внутреннего уха, так и при процессах в мосто-мозжечковом углу (п. vestibularis), мозговом стволе, мозжечке и коре головного мозга.

Патологические явления со стороны слухового аппарата

Патологические явления со стороны слухового аппарата и исследование слуха подробно рассматриваются в курсе отола­рингологии. Коротко следует упомянуть, что понижение слуха обозначается термином hypakusis, утрата его, т. е. глухота, — anakusis, или surditas и повышенное восприятие — hyperakusis.

Для отиатра и невропатолога всегда важно различать пораже­ние слуха, зависящее от патологических процессов в среднем ухе (барабанная перепонка, слуховые косточки), от «нервной» тугоухости или глухоты (кортиев орган, кохлеарный нерв и ядро). В первом случае характерно большее поражение слуха на низкие тона и сохранность костной проводимости; во вто­ром — выпадение восприятия, главным образом, высоких тонов и ослабление или утрата проводимости по кости. В силу этого при исследовании костной проводимости по методу Вебера (ка­мертон устанавливается на темени исследуемого) при пораже­нии звукопроводящего аппарата (например, при отите) звук более усиленно воспринимается больным ухом, иначе — «латерализуется» в больную сторону; при поражении же нервного аппарата уха — в здоровую. О других более точных методах исследования слуха см. в курсе отоларингологии.

Явления раздражения n. cochlearis выражаются в возникновении спонтан­ных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).

N. cochlearis

VIII пара, n. acusticus (n. cochlearis и n. vestibularis). Под общим названием n. acusticus объединяются два совершенно са­мостоятельных чувствительных нерва, имеющих различную функцию — п. cochlearis и n. vestibularis.

N. cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Денд-риты клеток названного чувствительного узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusti­cus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, п. facialis и n. intermedius Wrisbergi вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу (см. рис. 22). Они заканчиваются (первый слуховой нейрон) в двух ядрах n. cochlearis: nucleus ventralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus dorsalis или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста — см. рис. 23, 24, 50). На этом же уровне расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальней­ших путей для проведения слуховых раздражении (ядро трапе­циевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли). Волокна вторых слуховых нейронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи нейроны от названных выше ядерных образований (тра­пециевидного тела и др.). Этот путь (рис. 30), именуемый лате­ральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорко­вых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверо­холмия и в corpus geniculatum mediale thalami optici. Отсюда, из клеток corpus geniculatum mediale берет начало последний слуховой нейрон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу (см. рис. 55, IX) и corona radiata, заканчиваясь в височ­ной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля, расположенные в глубине силь-виевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проек­ционная область (см. рис. 64). Проведение слуховых раздраже­нии по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противопо­ложной) и, следовательно, представительство в каждой лате­ральной петле путей от каждого уха объясняет то обстоятель­ство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, n. cochlearis и его ядер; при одностороннем же поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсу­лы — ясных расстройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полу­шарий коры по непораженной стороне